南方财经全媒体记者 郑嘉意 实习生 孙海洋 北京报道

保险理赔是保险合同的重要组成部分，也是保险公司履行保险责任的重要环节。

随着保险业不断发展，保费规模壮大的同时，关于保险理赔的各项争议也浮出水面。国家金融监督管理总局发布的2023年一季度保险消费投诉情况通报指出，一季度涉及人身保险公司投诉中共有疾病保险纠纷2692件，占比达18.2%。

中国人民大学财政金融学院保险系主任、中国保险研究所所长魏丽指出，好理赔服务更需要有量化的衡量指标和努力方向。“过去，行业已形成针对保险公司合规经营的衡量指标，但缺乏从消费者角度判断理赔服务水平的一套客观的、透明的衡量指标。”

当下，保险公司的理赔服务质量究竟如何？好的理赔服务呈现出哪些趋势？

2024年开年之际，针对上述问题，南方财经全媒体记者统计25家人身险公司2023年理赔服务报告发现，当下，保险公司理赔服务呈现三大趋势：一是赔付金额增长、获赔率升高；二是理赔速度加快，医疗险小额赔付、重疾险一日赔等服务得到普及；三是智能化趋势显著，互联网理赔模式持续创新。

据记者不完全统计，截至当下，已有25家人身险公司发布2023年理赔服务数据，赔付金额共计1702.3亿元，中国人寿、平安人寿、新华保险年赔付金额均在百亿以上；中邮保险、横琴人寿、德华安顾人寿赔付金额同比增长超30%。

赔付水平上，泰康养老、中国人寿、平安人寿等13家公司案件获赔率在97%以上；新华保险等3家公司小额案件获赔率在99%以上。同时，平安人寿、中国人寿、人保寿险等6家公司最快理赔时速均在1分钟以内；中国人寿、人保寿险、新华保险等5家公司平均赔付时长低于2天。

25家寿险公司日均赔付68.1亿 平安、国寿、泰康等机构获赔率均高于99%

已公示数据的25家人身险公司中，赔付金额与机构规模高度相关。25家公司共计赔付1702.3亿元，其中，中国人寿总赔付金额达599亿元、平安人寿为442亿元、新华保险为159亿元、泰康人寿为94.9亿元、泰康养老为94.3亿元，人保寿险及平安健康险分别73.42亿元及57.8亿元。

（图片信息：25家人身险公司2023年赔付金额）

同时，中邮人寿、横琴人寿、德华安顾人寿赔付金额较2022年有较大增长，增幅分别为43.97%、32.9%及30.33%；剩余新华保险、中国人寿、农银人寿等7家公司赔付金额增长亦在10%以上。

（图片信息：部分人身险公司2023年赔付增长水平）

值得一提的是，在最受投保人关注的获赔率数据上，多家公司表现出色。25家公司中，共有13家机构对理赔获赔率作出公示，相应数字均在97%以上，其中泰康养老以99.9%的获赔率领先行业。这也意味着，上述公司中，大部分案件均得到较好处理。

（图片信息：部分人身险公司2023年理赔获赔率）

恶性肿瘤年轻化 部分险企已启动“重疾一日赔”

重疾险与医疗险是人身险理赔案件中较为主流的两类。因医疗险主要通过报销医疗费用方式赔付，重疾险按保额赔付，故而理赔规律上，各家保险公司赔付案件以医疗险居多，赔付金额则以重疾险为重。

以大型保险机构数据为例。理赔年报显示，2023年，平安人寿重疾理赔总计赔付24.9万件，占赔付件数5%；赔付金额221亿元，占赔付总金额50%。

业内人士指出，重疾险赔付额逐年递增，出险率呈上升且年轻化趋势，恶性肿瘤已经成为赔付主因。

统计数据显示，恶性肿瘤与心脑血管疾病已成为高发疾病。其中，人保寿险、中宏人寿、中邮人寿等10余家公司恶性肿瘤赔付占重疾案件赔付比重均在50%以上，德华安顾人寿恶性肿瘤占比高达91.5%。

同时，中国人寿理赔数据指出，公司承保的25-45岁人群重大疾病发现率已从2013年的万分之6.3，提升至2022年的万分之12，重大疾病理赔呈现年轻化的趋势。

平安人寿理赔数据则指出，各类重疾中，女性应重点留意甲状腺恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、肺恶性肿瘤、结直肠恶性肿瘤与宫颈恶性肿瘤；男性则应留意肺恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤、结直肠恶性肿瘤、肝恶性肿瘤及胃恶性肿瘤。

面对重疾险赔付，业内人士对记者表示，重疾险最易引发理赔纠纷。“一赔付金额高，保险公司审核更为严格，甚至可能存在恶意拒保乱象；二是重疾险条款较多，容易出现‘代理人未对格式条款尽说明义务’一类问题，消费者对条款不了解，进一步产生纠纷。”

记者注意到，针对上述问题，中国人寿、农银人寿已开启“重疾一日赔”服务，通过提升理赔、便利理赔流程优化投保人理赔体验。其中，中国人寿推出的“重疾一日赔”现已涵盖重大疾病赔付中占比最高的恶性肿瘤和部分心脑血管疾病，2023年赔付24.4万件，赔付金额近112亿元，符合标准的重大疾病赔案中近95%赔案可实现一日赔付。

呼吸道疾病高发 线上问诊普及

从医疗保险比例看，当前，我国部分居民已有较好的风险保障意识，多层次医疗保障体系逐步健全。

例如，平安人寿数据显示，2023年，客户医疗花费分布中，社保占比达47%、商业保险达37%、自费部分仅为16%；新华保险《康健华尊医疗保险（费率可调）》理赔数据中，特定疾病理赔基础医疗报销占比51%、保险公司医疗赔付为45%、客户承担部分仅为4%。

疾病方面，多家保险公司理赔报告指出，2023年，我国呼吸道疾病高发，已成为医疗险赔付主因之一。

中邮保险指出，2023年，呼吸系统疾病理赔已占公司疾病出险原因78.42%；平安人寿指出，呼吸道感染已成为0-17岁青少年最高发疾病；人保寿险指出，肺炎、支气管炎等疾病在秋冬季节发病率达到高峰；平安健康险门诊理赔数据则指出，2023年呼吸系统疾病赔款占比达18.6％，同比上升65%。

值得一提的是，在呼吸道疾病高发的秋冬季节，不少保险公司的线上问诊服务受到投保人广泛欢迎。

2023年秋冬季节，肺炎支原体抗体、流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、诺如病毒轮番活跃，各地儿童专科医院以及综合医院的儿科出现看病人数暴增、挂号就医和住院难等现象。在此背景下，对比线下就诊，线上问诊节省了时间、精力，更能避免病情不明时的交叉感染，为线下医院分流，缓解医疗资源挤兑问题。

其中，平安人寿推出的平安臻享RUN（2023）在2023年四季度累计咨询儿童类疾病、发烧类、呼吸道感染等问诊数十万次，为近千位客户提供门诊预约协助服务。

智能化趋势明显 在线报案、理赔比例大幅提升

从行业趋势看，智能化是保险理赔服务的主要方向之一。随着传统保险机构数字化转型陆续完成、数字化模式运营的互联网保险持续优化，以及医疗票据、医疗病历的全面电子化，互联网保险理赔全面线上化、自动化正在成为可能。

《中国保险理赔服务数字化发展报告》指出，近几年我国保险公司赔付金额呈现逐年稳步上升趋势，理赔服务体验也持续优化，保险公司理赔平均数字化率接近90%。

《2023年互联网保险理赔创新服务研究报告》显示，互联网保险到2030年的保费收入规模将比2022年增长近6倍，或超2.85万亿元，通过互联网渠道销售并完成理赔的金额将接近1万亿元。

伴随互联网保险用户规模的持续壮大，买保险容易、理赔难的痛点成为了互联网保险行业亟须解决的问题。对此，多家保险公司发力智能理赔服务，在便利用户的同时强化服务能力。

其中，中国人寿2023年以来试点全程无人工理赔项目，人工作业时间缩短超90%，试点地区自动通过赔案比例为5%-15%。此外，中国人寿推出医疗电子发票理赔环节应用，2023年电子发票赔案量近508万件，赔付金额超53亿元，赔付时效0.30天；同时，电子发票提醒报案量56.7万件，赔付金额超6亿元，赔付时效0.14天。

记者注意到，中国人寿还曾在2023年10月申请“一种保险理赔数据处理方法和装置”专利，公开号CN117314655A，用于解决现有的服务系统技术设施数据处理流程效率和处理质量相对较低的问题。

保险公司之外，亦有多家中介机构强化智能理赔服务。例如，2023年，腾讯微保升级平台服务体系，从投保前、中、后三个环节打造贯穿用户全生命周期的“保险帮手”，其平台超98%的人身险用户选择通过微保小程序报案，超85%的车险用户使用车险理赔服务查进度。

蚂蚁保平台中，2023年，合作保险公司累计向用户理赔超过231亿元，同比增长23%，其“安心赔”承诺全程协赔和速度保障，已在健康险和意外险领域实现规模化覆盖，包括门诊险、住院医疗险、重疾险和意外险，涵盖12家保司的90款产品。

蚂蚁保理赔科技负责人方勇表示，公司和合作保司希望打造业内最高水准的理赔服务，规模化覆盖、透明化展示、理赔时效快、协赔服务好。“理赔是保险业发挥救济功能的关键环节，在这个环节比拼体验，能给用户带来更好的体验感和获得感。”